文章來(lái)源：蕪湖市人力資源和社會(huì)保障局官網(wǎng)

為進(jìn)一步減輕人民群眾患大病所致的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決部分群眾因病致貧、因病返貧的問(wèn)題，根據(jù)省發(fā)改委等六部門(mén)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》(皖發(fā)改社會(huì)〔2012〕1012號(hào))、《蕪湖市人民政府關(guān)于2016年實(shí)施33項(xiàng)民生工程的通知》（蕪政〔2016〕15號(hào)）和《蕪湖市城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)暫行辦法》（蕪政辦〔2012〕26號(hào)）文件精神，現(xiàn)就進(jìn)一步推進(jìn)我市城鎮(zhèn)大病保險(xiǎn)補(bǔ)充保險(xiǎn)工作，制定本辦法。

一、主要目標(biāo)

2016年，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)覆蓋所有參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員（含大學(xué)生）；參保人員大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%；在我市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，大病保險(xiǎn)保障績(jī)效進(jìn)一步提高。

二、基本原則

1、堅(jiān)持保障基本。城鎮(zhèn)大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的功能拓展，重點(diǎn)是減輕參保人員大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。保障水平要與我市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和基金承受能力相適宜。

2、堅(jiān)持政府主導(dǎo)。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)管指導(dǎo)。引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，承辦城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，提高大病保險(xiǎn)的保障績(jī)效。

3、堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)要與基本醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助制度相互銜接、協(xié)同發(fā)展，共同構(gòu)筑“?；?、守底線”的基本醫(yī)療保障制度體系。

4、堅(jiān)持協(xié)調(diào)推進(jìn)。城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步推進(jìn)，所需資金從城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中籌集，不再增加個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

三、資金籌集

（一）統(tǒng)籌層次。城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)組織實(shí)施。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)和資金來(lái)源。2016年，我市的城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)資金籌資標(biāo)準(zhǔn)為：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)按每人每年30元，由統(tǒng)籌基金和同級(jí)財(cái)政補(bǔ)助等多渠道籌集，今后城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇標(biāo)準(zhǔn)將根據(jù)我市醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況予以調(diào)整。

四、保障內(nèi)容

（一）保障對(duì)象。城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)保障的對(duì)象為參加我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含大學(xué)生），并享有正常醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付待遇的參保人員。

（二）保障范圍。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員一個(gè)參保年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（含住院和門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用），經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)部分，由城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)基金按比例支付。

其中，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用為：參保人員在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用，具體包括城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基本藥品目錄》（2010版，以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費(fèi)用，其中，凡在國(guó)內(nèi)實(shí)行贈(zèng)藥的靶向藥品（或其他藥品），以該贈(zèng)藥方案規(guī)定的應(yīng)由個(gè)人自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)藥品費(fèi)用為合規(guī)費(fèi)用的上限。

以下10項(xiàng)不納入大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用：

1、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍產(chǎn)生的費(fèi)用；

2、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分；

3、應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金或第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

4、因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的醫(yī)藥費(fèi)用（國(guó)家規(guī)定的疾病和費(fèi)用除外）；

5、在非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

6、各類器官、組織移植的器官源或組織源；

7、《藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付費(fèi)用的中醫(yī)藥飲片及藥材、單味使用不予支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材費(fèi)用；

8、各種未經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)、準(zhǔn)入的藥品費(fèi)用和住院期間在院外購(gòu)買(mǎi)藥品費(fèi)用；

9、經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)屬于臨床濫用或違反醫(yī)藥價(jià)格政策的醫(yī)療費(fèi)用；

10、統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他不列入合規(guī)范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）保障水平

1、起付標(biāo)準(zhǔn)。2016年城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬(wàn)元，一個(gè)參保年度內(nèi)辦理2次及2次以上大病保險(xiǎn)支付的參保人員，其起付標(biāo)準(zhǔn)只計(jì)算一次。

2、支付比例。一個(gè)參保年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)合的規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分，城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)實(shí)行分段計(jì)算，累加支付，上不封頂，分段補(bǔ)償比例為：

五、管理服務(wù)

（一）強(qiáng)化監(jiān)督管理。各縣、區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)要通過(guò)日常檢查、抽查、復(fù)審、建立投訴受理渠道等多種方式對(duì)承辦大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督,督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求履行服務(wù)；督促商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用；與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同維護(hù)好大病人員信息安全,防止信息濫用,對(duì)違法違約行為及時(shí)處理；督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷臺(tái)帳等基礎(chǔ)性工作。

（二）提升服務(wù)水平。加強(qiáng)城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助服務(wù)的銜接, 優(yōu)化報(bào)銷流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，努力做到基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的“一站式”服務(wù)，做到在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，大病保險(xiǎn)可即時(shí)結(jié)算，確保群眾方便、及時(shí)享受大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇；發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢(shì),為參保人員提供異地結(jié)算等經(jīng)辦服務(wù)。

六、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)是健全多層次醫(yī)療保障體系、減輕參保人員高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的有效舉措，各縣、區(qū)要高度重視、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、精心組織，確保穩(wěn)健實(shí)施。

（二）加強(qiáng)部門(mén)協(xié)調(diào)。城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)工作環(huán)節(jié)多、政策性強(qiáng)、涉及面廣，在實(shí)施過(guò)程中，要加強(qiáng)與衛(wèi)計(jì)、民政、保監(jiān)等部門(mén)及承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)配合，形成工作合力，共同做好大病保險(xiǎn)工作。

（三）做好輿論引導(dǎo)。通過(guò)新聞媒體，多渠道、多層次、多角度的宣傳大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)政策，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，營(yíng)造良好社會(huì)氛圍，將這項(xiàng)惠民利民的政策實(shí)施好。