文章來源：蕪湖市人力資源和社會保障局官網(wǎng)

為進(jìn)一步減輕人民群眾患大病所致的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，解決部分群眾因病致貧、因病返貧的問題，根據(jù)省發(fā)改委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》(皖發(fā)改社會〔2012〕1012號)、《蕪湖市人民政府關(guān)于2016年實施33項民生工程的通知》（蕪政〔2016〕15號）和《蕪湖市城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補充保險暫行辦法》（蕪政辦〔2012〕26號）文件精神，現(xiàn)就進(jìn)一步推進(jìn)我市城鎮(zhèn)大病保險補充保險工作，制定本辦法。

一、主要目標(biāo)

2016年，城鎮(zhèn)居民大病保險覆蓋所有參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員（含大學(xué)生）；參保人員大病合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，實際報銷比例不低于50%；在我市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)，大病保險實現(xiàn)即時結(jié)算，大病保險保障績效進(jìn)一步提高。

二、基本原則

1、堅持保障基本。城鎮(zhèn)大病保險是基本醫(yī)療保險制度的功能拓展，重點是減輕參保人員大額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。保障水平要與我市的經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療消費水平和基金承受能力相適宜。

2、堅持政府主導(dǎo)。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)管指導(dǎo)。引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，承辦城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補充保險，提高大病保險的保障績效。

3、堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補充保險要與基本醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助制度相互銜接、協(xié)同發(fā)展，共同構(gòu)筑“?；?、守底線”的基本醫(yī)療保障制度體系。

4、堅持協(xié)調(diào)推進(jìn)。城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補充保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險同步推進(jìn)，所需資金從城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險基金中籌集，不再增加個人繳費負(fù)擔(dān)。

三、資金籌集

（一）統(tǒng)籌層次。城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補充保險實行市級統(tǒng)籌，由市人力資源和社會保障部門組織實施。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)和資金來源。2016年，我市的城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補充保險資金籌資標(biāo)準(zhǔn)為：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險按每人每年30元，由統(tǒng)籌基金和同級財政補助等多渠道籌集，今后城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補充保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇標(biāo)準(zhǔn)將根據(jù)我市醫(yī)療保險基金運行情況予以調(diào)整。

四、保障內(nèi)容

（一）保障對象。城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補充保險保障的對象為參加我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（含大學(xué)生），并享有正常醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇的參保人員。

（二）保障范圍。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員一個參保年度內(nèi)，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用（含住院和門診慢性病醫(yī)療費用），經(jīng)基本醫(yī)療保險政策報銷后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補充保險起付標(biāo)準(zhǔn)部分，由城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補充保險基金按比例支付。

其中，合規(guī)醫(yī)療費用為：參保人員在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院和門診慢性病醫(yī)療費用，具體包括城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險“三個目錄”內(nèi)的醫(yī)療費用；《安徽省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基本藥品目錄》（2010版，以下簡稱《藥品目錄》）外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費用，其中，凡在國內(nèi)實行贈藥的靶向藥品（或其他藥品），以該贈藥方案規(guī)定的應(yīng)由個人自費購買藥品費用為合規(guī)費用的上限。

以下10項不納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用：

1、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險不予支付的診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍產(chǎn)生的費用；

2、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以下個人自付部分；

3、應(yīng)當(dāng)由工傷保險、生育保險基金或第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用；

4、因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的醫(yī)藥費用（國家規(guī)定的疾病和費用除外）；

5、在非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；

6、各類器官、組織移植的器官源或組織源；

7、《藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付費用的中醫(yī)藥飲片及藥材、單味使用不予支付費用的中藥飲片及藥材費用；

8、各種未經(jīng)國家批準(zhǔn)、準(zhǔn)入的藥品費用和住院期間在院外購買藥品費用；

9、經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)屬于臨床濫用或違反醫(yī)藥價格政策的醫(yī)療費用；

10、統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他不列入合規(guī)范圍的醫(yī)療費用。

（三）保障水平

1、起付標(biāo)準(zhǔn)。2016年城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補充保險的起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，一個參保年度內(nèi)辦理2次及2次以上大病保險支付的參保人員，其起付標(biāo)準(zhǔn)只計算一次。

2、支付比例。一個參保年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)合的規(guī)醫(yī)療費用累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分，城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補充保險實行分段計算，累加支付，上不封頂，分段補償比例為：

五、管理服務(wù)

（一）強化監(jiān)督管理。各縣、區(qū)人力資源和社會保障部門要通過日常檢查、抽查、復(fù)審、建立投訴受理渠道等多種方式對承辦大病醫(yī)療補充保險的商業(yè)保險機構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督,督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求履行服務(wù)；督促商業(yè)保險承辦機構(gòu)依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用；與商業(yè)保險機構(gòu)共同維護(hù)好大病人員信息安全,防止信息濫用,對違法違約行為及時處理；督促商業(yè)保險機構(gòu)做好大病醫(yī)療補充保險報銷臺帳等基礎(chǔ)性工作。

（二）提升服務(wù)水平。加強城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補充保險與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助服務(wù)的銜接, 優(yōu)化報銷流程，簡化報銷手續(xù)，努力做到基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助的“一站式”服務(wù)，做到在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)，大病保險可即時結(jié)算，確保群眾方便、及時享受大病醫(yī)療補充保險待遇；發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢,為參保人員提供異地結(jié)算等經(jīng)辦服務(wù)。

六、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補充保險是健全多層次醫(yī)療保障體系、減輕參保人員高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的有效舉措，各縣、區(qū)要高度重視、加強領(lǐng)導(dǎo)、精心組織，確保穩(wěn)健實施。

（二）加強部門協(xié)調(diào)。城鎮(zhèn)大病醫(yī)療補充保險工作環(huán)節(jié)多、政策性強、涉及面廣，在實施過程中，要加強與衛(wèi)計、民政、保監(jiān)等部門及承辦商業(yè)保險機構(gòu)的協(xié)調(diào)配合，形成工作合力，共同做好大病保險工作。

（三）做好輿論引導(dǎo)。通過新聞媒體，多渠道、多層次、多角度的宣傳大病醫(yī)療補充保險政策，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，營造良好社會氛圍，將這項惠民利民的政策實施好。